一例边缘型人格障碍的长程沙盘心理分析治疗（三）

6 新的征程——联结与流动

由于面临毕业，事情又多又杂，G有一个月没来治疗了。临离校前，她来做了她的第十六个沙盘，也即最后一个沙盘(见图9)，她说自己很怀念那些小东西(沙具)。

她先是拿了一对结婚的新人放在沙盘中间，然后在他们前边放上白雪公主和一个可爱的手里拿着礼物的蓝精灵，接着在旁边放了一幢蓝墙白顶的房子。然后，她开始在沙盘的左上角堆“山”，在右上角造“海”，并逐渐扩大海面到几乎覆盖了整个沙盘的右边，同时把在右边挖出的沙子运到左边的山上去。当海和山都造完后，她又用手指从海向山的方向划出一条“河道”，并在河上架起了一座沟通两岸的大桥。接着，她在海面上放了一艘前面出现过的绿色的小船，后来又在小船旁边放了一艘大一些的没出现过的木船，还在海边种了一些美丽的椰子树；在山的后坡铺上大片的绿色灌木丛，前坡种了一棵翠绿的松树，然后选了四匹拉车的白马放在山脚下，马头朝向后山的灌木丛。最后她又回头布置她的“家”，在房子旁加了一个沙发，还有一个小床，在房前的空地上放了一辆蓝绿色的小汽车。后来她又找来两个小蘑菇种在山坡的松树下。

整个沙盘完成了，她觉得比较满意，说中间的白雪公主是她，蓝精灵在给公主献礼、讨好公主，还说那个新娘是理想中的自己，希望自己有一天也能幸福地披上婚纱。

这次的沙盘跟上一阶段的相比，内容又充实起来了，并用满了整个空间，但又不像最初阶段的沙盘那样充满了分裂、矛盾性和不安全感，而是呈现出一个非常幸福、美丽、和谐又静谧的世外桃园的画面。沙盘中出现了很多积极的治愈主题，比如联结、流动、深入、对话、成双和仪式等，具体由山与海的连接、桥的沟通、船的结伴航行、车的开动、海面的扩大、公主与精灵的互动、结婚等细节场景体现出来，而在最初的沙盘中经常表现出来的分裂、隔离、威胁、限制、忽视等创伤主题，则统统不见了。而且这次，她用白雪公主代表自己，也是一个非常大的变化，虽然在以前的沙盘中，白雪公主出现过很多次，但都是她嫉妒、羡慕的对象，现在则可以在象征层面上“成为她自己”了。此外，沙盘中汽车和两艘小船的方向都是朝向我的(我通常坐在沙盘的右边)，除了移情的意义，也许还暗含着她希望以我为前进的目标，希望有一天也能“成为治疗师”的潜在愿望。最后，马匹钻入后山坡的灌木丛，象征着能量流回潜意识，除了暗示我们之间心理分析治疗的暂时结束，也留下了未来可以继续工作的一个线索。

由于毕业手续已办好，她不得不离开广州了，我们的治疗也不得不暂时结束了，好在她现在已经有了从经验中学习和自我反省、自我分析的能力，沙盘最后呈现出的天地也很宽广，预示着她将会有一个美好的未来。

“就要走了，以后没有拐杖了，我不知道自己会怎么样。”她有点哽咽，说很怀念在广州的一切。“我相信你可以靠自己的力量越来越好，人格的完善不是一天两天而是一生要做的事……”我最后对她说。

7 疗效评估

为了研究的需要，在治疗前、治疗中和治疗后，我都用SCL-90和PDQ4+这两份心理量表对G进行了测量评估。

在SCL-90的测试结果中，治疗前G的总均分和所有分量表的得分都远远超过国内常模的最高值；治疗中G的得分除了敌对、偏执和其他三项变化不大外，其余各项都有所下降，尤其是躯体化、抑郁和恐怖三项下降得最快，到达了常模最高值的界限，不过其他各项仍高于常模最高值；治疗后G所有分量表的得分都低于常模均值，回归到正常水平(见图10)。可见，通过以沙盘为主的心理分析治疗，G在SCL-90上的得分变化非常大，说明她的各项神经症状均得到了很好的缓解，甚至到最后已基本消失。

在PDQ4+的测试结果中，治疗前G在十二项分量表上的得分均超过正常的临界分值，其中边缘型、强迫型、表演型、依赖型、被动攻击型和抑郁型六项的得分还达到了满分；治疗中G的各项得分均有所下降，其中自恋型、依赖型和反社会型三项下降得最快，但除分裂型外，其他各项仍高于临界分值；治疗后G的各项得分又有所变化，除分裂性和分裂型有所上升，及偏执型、表演型和自恋型不变外，其余七项都又有所下降，而且边缘型、依赖型、被动攻击型和抑郁型四项已降到低于临界分值(见图11)。可见，通过以沙盘为主的心理分析治疗，G在PDQ4+上的得分变化也比较大，说明她的各项人格问题也得到了较好的改善，甚至有些到最后已得到基本解决。

此外，经临床精神科医生评估，G在治疗后均不再符合治疗前下的边缘型人格障碍、创伤后应激障碍、重度抑郁等诊断。G以前的一些躯体疾病也都有不同程度的好转。

为了更好地了解G的治疗效果的持续情况，在治疗完成半年后，我用DIB-R(边缘型人格障碍诊断性访谈修订版)对G进行了一次长达两个多小时的电话访谈。结果发现，在边缘型人格的四个核心症状(情感、认知、冲动行为模式及人际关系)方面，G都有所改变，尤其是情感和冲动行为两个方面变化非常大。

G自我的感觉和评价也非常的积极：比如觉得自己不再像以前那么敏感和冲动了；心态上改变了很多，不再自我中心、怨天尤人；遇到事情开始能够自我反省、从自己身上找原因，还开始能够从别人身上学习、从经验中学习；内心开始平静下来了，能够一个人独处，能够忍受孤独和寂寞，不再感到空虚和无意义了；笑的次数多了，而且现在的笑是从心里往外发出的，不像以前只是在喉咙里，同时哭的次数减少了，而且哭的性质和内容也不同了，以前是伤心、绝望的哭，现在则更多的是感恩的哭；跟别人能够和平相处了，可以尊重他人了，不再像以前那样总是与人发生争吵或冷战；对自己也宽容了，能够逐渐学会接纳自己不好的地方，做事量力而行，不再像以前那样苛求和拼命了，开始学会享受生活。

8 关于疗效的思考和治疗原则的总结

对BPD这样的重症个案进行沙盘治疗一定要小心谨慎，关系的建立和情绪的处理至关重要，所以不宜在治疗初期就使用沙盘。反思G的治疗过程，也不都是一帆风顺的，中间也有过阻抗、反复和倒退(这与BPD的病理特点也有关)，但由于我们关系建立得比较稳固，所以总的趋势还是向好的方向发展，最终也取得了比较理想的疗效。此外，对BPD患者进行以沙盘游戏为主的心理分析治疗，除了要遵守沙盘游戏治疗的五个基本工作原则(无意识水平的工作、象征性的分析原理、游戏的治疗意义、共情的治愈作用和感应性的转化机制)[5]之外，考虑到BPD患者内心的独特性，本人认为在治疗中还需要特别强调以下三个方面的内容：一是针对患者内心超敏感、极度缺乏安全感和对人的基本信任的特点，更要注意给予患者充分的安全感和自由，以及无条件的爱与支持；二是针对患者极不稳定的内心特点，要求治疗师能主动地和患者保持良好并稳定的治疗关系，严格遵守设置，由于患者情绪容易激动，在治疗前还要注意让患者先平静下来再开始沙盘过程，并及时处理治疗过程中发生的阻抗、负移情以及治疗师的反移情；三是当分裂或奇异呈现在患者的沙盘中出现时，治疗师要给予患者充分的时间去感受和处理矛盾的双方或分裂的各个部分，然后引导对方逐渐接纳并整合对立或分裂的各个方面。这三点特别强调的原则，甚至可能是用沙盘治疗BPD成败的关键。

志谢：感谢导师申荷永教授的指导!

参考文献

[1] Paris J.Personality disorders over time. Washington DC: American Psychiatric Press, 2003.
[2] Paris J. Recent Advances in the treatment of borderline personality disorder. Can J Psychiatry, 2005, 50(8): 435-431.
?[3] Yeomans FE. Transference-focus-ed Psychotherapy in BPD psy-chiatric Annals. Thorofare, 2004, 34 (6) : 449-454.
[4] Stenhouse L,VanKessel K.et al: Cognitive therapy and dialectical behaviour therapy. J Psychol, 2002,31 (2) : 87~93.
[5] 申荷永，高岚.沙盘游戏：理论与实践.广州：广东高等教育出版社，2004:10.

责任编辑：胜利

2007-04-02收稿，2008-03-11修回(李江雪)